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Puente muscular

Revisión clínica
Vijay G Kalaria, MD, Nishant Koradia, MBBS, and Jeffry A Breall, MD,PHD
Catheterization and Cardiovascular Interventions 57:552-56 (2002)

Las arterias Coronarias y sus ramas cursan habitualmente sobre la superficie del corazon.Ocasionalmente,un sector de la arteria esta involucrado dentro del miocardio, siguiendo un curso intramural, situación denominada PUENTE MUSCULAR..Esta patología ya fue identificada en 1737 por anatomistas(1-4), la primera descripción angiografíca de compresión sistólica de la Descendente anterior en un paciente de 19años fue reportada por PORTSMANN Y IWIG(5) en 1960.La prevalencia reportada en trabajos de autopsia varia de 5,4% a 85,7%(3,7,8),variación probablemente atribuible a diferencias en los métodos de observación.La prevalencia angiografíca se reporta entre 0,5-16%(8-11),predominando en los hombres y en la sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.

El Puente Miocárdico es mas frecuente en el sector medio de la A. Descendente Anterior.Las fibras miocárdicas que recubren a la A. Descendente Anterior son una extensión directa del miocardio infundibular pulmonar y cruzan la arteria en un sentido perpendicular..El puente intramuscular en las Arterias coronaria Derecha y Circunfleja es menos frecuente y es una extensión de fibras del miocardio auricular.

Angiograficamente, la reducción sistólica del lumen arterial por compresión que desaparece durante la diástole(efecto milking) es considerada diagnostica de puente miocárdico.La administración de vasodilatadores( Nitroglicerina)acentuando la constricción sistólica facilita el diagnostico al incrementar la sensibilidad de la angiografía.Un descenso acentuado (dip) de la arteria desde su curso epicardico hacia el miocardio o signo en U también brinda evidencia indirecta de Puente miocárdico.

Un sistema de SCORE ha sido propuesto para cuantificar el grado de estrechamiento sistólico(tabla1).(6)

El Score habitual oscila entre 2 y 5, siendo el Score 5 el mas severo.

El puente Muscular ha sido clasificado anatómicamente en 2 grupos, superficial y profundo, basado en su relación a la A. Descendente Anterior y sus implicancias clínicas.(13)

La Ateroesclerosis es rara dentro de un puente miocárdico (2, 4,6,7,14,52), aunque evidencia de la contrario ha sido comunicada por estudios de imagen intravascular(15) y en especimenes de anatomía patológica.(3) Probablemente, el Puente Sistólico brinda alguna protección contra la formación de la placa de ateroma contraactuando sobre los efectos deletéreos de la onda sistólica , predominantemente en las zonas de bifurcación o curvas. El Eco Intravascular podría ser útil en la detección de ateroesclerosis angiograficamente inaparente dentro de un Puente Miocárdico.(14-16)El signo ecolucente de “ medialuna” ha sido reportado como un signo especifico por el Ultrasonido Intravascular.(51)El perfil de la velocidad del Doppler Intravascular muestra cambios característicos de rápido, temprano llenado diastólico( finger tip phenomenom), desaceleración mesodiastolica y un “plateau”en la telediastole(spike and dome ).(14,17).Durante la sístole, el flujo paradojal podría también ser detectado en el segmento coronario proximal , lo cual es característico del Puente Miocárdico.Los defectos de perfusión inducidos por el ejercicio en el estudio con Talio201 ha sido referido en múltiples reportes(16,18,19).Sin embargo, en otro estudio de siete pacientes con Puente Miocárdico, no se registraron significativos defectos de perfusión.(10)

El Puente Muscular es habitualmente una entidad clínica benigna con excelente sobrevida a largo plazo(20) pero frecuentemente se lo implica como causa de isquemia miocárdica(9,21-23), Infarto de Miocardio(24-27),Taquicardia inducida por ejercicio(28),Trastornos de la conducción(19) y muerte súbita(29-30). Aunque un Puente Muscular superficial se pensó en un principio no era hemodinamicamente significativo, un reporte reciente implico a un puente superficial como causa de formación de trombo y subsiguiente IAM en un joven atleta. (24)

En condiciones normales, el flujo coronario transcurre primordialmente durante la diástole y solo un 20% en la sístole.

Como el Puente Miocárdico estenosa la luz coronaria solo en Sístole, la fisiopatología de cómo determina la isquemia miocárdica es desconocida. A pesar de esto, en la literatura “múltiples cases reports” y series de pacientes han sido descriptos asociándolos con secuelas clínicas. Los siguientes mecanismos han sido propuestos:

  1. El recoil sistólico: con una frecuencia cardiaca incrementada, el tiempo requerido para el recoil de la compresión sistólica se superpone con la diástole, comprometiendo el llenado de las A. Coronarias y provocando así la isquemia.

  2. Espasmo: el ejercicio puede inducir espasmo coronario, principalmente en las áreas de compresión sistólica provocando eventos, y se han reportado estudios que han reproducido artificialmente espasmo en la zona del Puente Miocárdico asociado con dolor precordial, aumento en la producción de lactato y deterioro global y segmentario de la función ventricular Izquierda.(9,31);

  3. Niveles de ThromboxanoB2 elevados en situaciones de Puente Miocárdico (33);

  4. Contrición sistólica persistente, prolongada(34)

  5. Trombosis local: el hipoflujo arterial asociado con arteria permeable y Puente Miocárdico aumentando las “shear forces”, podrían inducir a la activación plaquetaria y subsiguiente formación de trombos(13,24)

  6. Disfunción endotelial , en el sitio del Puente Miocárdico.(35).

El Puente Miocárdico en los pacientes con Cardiomiopatia Hipertrófica ha estado asociado con un mas alto riesgo de muerte cardiaca, paro cardiaco con subsiguiente resuscitacion,asinergias de la contracción miocárdica y defectos de perfusión en los estudios con Talio –201,(32,36,37), aunque no es claro tampoco cual es el papel del puente Miocárdico en la determinación de estos aspectos en la Cardiomiopatia Hipertrófica..En pacientes con Cardiomiopatia Hipertrófica, la dispersión del intervalo QT corregido (QTc), puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de tener un Puente Miocárdico.(37).

En los pacientes asintomáticos, portadores de Puente Miocárdico, no se requiere intervenciones terapéuticas de ningún tipo.

En los pacientes sintomáticos, sin ninguna otra patología concomitante, el manejo terapéutico permanece controversial.

Los Nitratos, reduciendo la Precarga y el vasoespasmo,(31,38), los betabloqueantes, por su efecto inotropico y cronotropico negativo,(26,39,40)y los bloqueantes Calcicos han sido utilizados para mejorar los pacientes sintomáticos.

La revasclarizacion quirúrgica y percutanea han ayudado ante el fracaso del tratamiento medico,, fundamentalmente en pacientes severamente sintomáticos. La disección quirúrgica del puente miocárdico,(41),con by pass Aorto Coronario(42),y la colocación de Stent(43-50)han sido exitosamente realizados con significativa mejoría sintomática.. La colocación de Stents previene la compresión extrínseca de los segmentos miocárdicos comprometidos por la contrición sistólica brindándole un “andamiaje” que puede normalizar las alteraciones hemodinámicas provocadas por el Puente Intramuscular.(16,46-49).La resolución exitosa de los defectos de perfusión del Talio han sido reportados después del “stenting”de la A. Descendente Anterior en un paciente con Puente Miocárdico sintomático.(47)

Complicaciones vasculares han sido reportadas luego del Stenting y Rotablator en los segmentos del Puente Miocárdico,(5,43,44)siendo la tasa de reestenosis in-stent extremadamente alta ,por encima del 46% en el seguimiento a largo plazo(16).La utilización de Stent Balón expandible , colocado a altas presiones bajo guía de ultrasonido intravascular es requerido para una optima implantación del stent y tratar de reducir la reestenosis in-stent.(16)Las intervenciones en lesiones proximales a Puentes Miocárdicos requieren un cuidado especial ,pues la constricción por el puente puede hacerse mas evidente luego de la intervención y a menudo convertirse en una “limitante”al flujo proximal.(45).La colocación del Stent en una lesión proximal a un Puente Miocárdico se ha complicado con trombosis a nivel del puente distal(45), aunque esto es también controversial porque otros autores en otra serie reportan seguridad en la implantación de Stents en dichas situaciones(46).

Una cuidadosa selección de los pacientes,el uso juicioso de los bloqueantes Calcicos y una optima terapéutica antiplaquetaria maximizara las chances de una exitosa intervención del Puente Miocárdico .Aunque la revascularizacion exitosa del Puente Miocárdico ha sido frecuentemente reportada, existe un sesgo en la información pues pacientes sin mejoría sintomática o con empeoramiento del cuadro clínico habitualmente no son publicados.

A la luz de la ausencia de datos de estudios randomizados que demuestren eficacia cuando se revasculariza un Puente Miocárdico, cualquier intervención solo debería llevarse a cabo después de meticulosa evaluación del Riesgo-beneficio y optimo nivel de tratamiento medico.

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Autor: Dr. Carlos Alvarez iorio

Ultima actualizacion: 31 DE OCTUBRE DE 2003

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