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18 de enero del 2019

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Manejo de las ulceras en el pie diabético

La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabético es prevenir la amputación y mantener una buena calidad de vida del paciente.

Para lograr este objetivo es primordial, realizar un screening y examen adecuado del paciente, brindar una excelente educación tanto al medico como al paciente, realizar un minucioso plan de prevención de la ulceración y su recurrencia y por ultimo hacer un temprano reconocimiento y tratamiento de las complicaciones del pie diabético.

La Diabetes afecta el pronostico a todos los niveles: en Cirugía Cardiaca provoca la temprana estenosis u oclusión de los grafts, en la Angioplastia con Stents liberadores de drogas determina una reestenosis cercana al 18%, en cirugía Carotidea la reestenosis es mayor y mas temprana, siendo 4 veces mayor el riesgo de stroke y en los miembros inferiores es muy frecuente la instalación de un Pie Diabético.

Un buen control metabólico contribuye a reducir todos estos riesgos.

Epidemiologia del pie diabético

15% de los enfermos diabéticos desarrollara una ulcera en el pie en algún momento de su vida. La tasa de amputación en el diabético puede ser 14-40 veces mas alta que en los no diabéticos. Las ulceras en el pie isquemico infectado explican el 25 % de todos los días de internacion en el paciente diabético. Las ulceras en el pie preceden al 85% de las amputaciones de la extremidad. 1/680 pacientes con diabetes desarrollara la Enfermedad Articular de Charcot.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la instalación de una ulcera del pie incluyen:

La neuropatía se trata de una neuropatía sensorial periférica y es uno de los factores primarios conducente a la formación de la ulcera. Aproximadamente un 45-50% de las ulceras diabéticas son puramente neuropaticas mientras otro 45% son mixtas (neuropaticas _isquémicas)

La deformidad del tobillo es habitualmente el resultado de la neuropatía, de una biomecánica anormal, o de una intervención quirúrgica previa.
La deformación del pie puede inducir:

La alta presión plantar es una injuria habitual que conduce a la ulceración. Contribuye a la misma el stress repetitivo de la deambulacion diaria Son su consecuencia la inducción de ulceras en los callos que se formaron en las cabezas metatarsianas y las relacionadas con el roce de los zapatos.

Control de la glucemia. La glucolizacion del colágeno como resultado de una Diabetes de larga data puede conducir al endurecimiento de las estructuras capsulares y ligamentosas. La subsiguiente reducción de la movilidad del tobillo y de la región metatarso-falangica puede provocar altas presiones plantares localizadas con riesgo incrementado de ulceración.

Enfermedad vascular periférica. Raramente por si sola conduce a la ulceración.Una vez que se produjo la ulcera, la insuficiencia vascular retarda y prolonga la cicatrización. La insuficiencia vascular provoca un elevado riesgo de amputación.

Los intentos de resolver cualquier infección estarán perturbados por la ausencia de oxigenación y la dificultad de la llegada de los antibióticos a la zona “target”. El temprano reconocimiento y agresivo tratamiento de la isquemia es vital para el salvataje de la extremidad.

Factores de riesgo para la artropatía de charcot

Los mas importantes son:

Patogénesis de la artropatia de charcot

La Neuropatía es el factor terapéutico inicial y mas importante, en general es mas frecuente en las Diabetes de larga data.La Neuropatía provoca un incremento en la laxitud ligamentosa que a su vez causa una inestabilidad articular, lo cual favorecido por una deambulacion indolora, determina una degeneración articular, subluxaciones que finalizan en un Charcot agudo. Las fracturas asociadas y la infección coadyuvan en la más rápida instalación del Charcot.

Estudios diagnosticos para el pie diabético

Rx< Simple. Importante para el diagnostico de Osteomielitis, osteomalacia, fracturas, dislocaciones, calcificación de los vasos, gas en los tejidos blandos

Tomografía Computada.Importante para confirmar o descartar patología osteoarticular.

Scan Óseo con Iridium 111. Puede ayudar a diferenciar entre osteomielitis y artropatía neuropatica.Este test tiene una alta sensibilidad y especificidad.

Resonancia Magnética. Puede ayudar en el diagnostico de Osteomielitis, absceso profundo, infección articular y ruptura tendinosa.

Ultrasonido. Fundamental para la evaluación no invasiva de la perfusión del miembro, midiendo velocidades del flujo y el índice braquio-tobillo, y también para tener un mapeo anatómico del árbol vascular.

También es fundamental la medición de las presiones en el primer dedo. 40 mm de Hg. Es la presión “target”, por encima de la cual la cicatrización es muy probable y por debajo de la cual el pronostico de curación de la ulcera no es bueno.

Estudios neurogenicos.Realizados con 507 S-Weintein monofilamento wire para evaluación de neuropatía, identificando los pacientes con mayor riesgo de ulceración.

Clasificación de Wagner (solo para ulceras diabeticas)

Grado 0 o preulcera. No existen heridas abiertas, la piel esta intacta, no hay deformidades, áreas eritematosas de presión o hiperkeratosis.

Grado 1. Ulcera superficial, con disrupción de la piel sin penetración de la capa grasa subcutánea. Puede haber infección superficial sin celulitis presente.

Grado 2. Ulcera constituida “full thickness” que a través de la grasa penetra hasta el tendón o capsula articular, no presentando aun absceso profundo u osteomielitis.

Grado 3. Ulcera profunda, que puede o no comprometer el hueso con absceso, osteomielitis o infección articular, pudiendo el absceso involucrar el espacio profundo plantar, fasciculitis necrotizante e infecciones de las vainas tendinosas.

Grado 4. Gangrena en áreas determinadas del pie, tal como dedos, metatarso o talón. El resto del pie puede ser salvable aunque puede estar infectado.

Grado 5. Gangrena o Necrosis, prácticamente con perdida de la viabilidad que requerirá amputación mayor.

Manejo de herida diabética

Cámara hiperbarica. Una indicación puede ser cuando el miembro fue revascularizado < de los 30 días y se midió una presión en el primer dedo < de 40 mm de hg. Otra indicación posible cuando la ulcera tiene una clasificación de Wagner de 3 a 5.

Clasificacion de riesgo acumulativo de producirse una ulcera

Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de evaluación
0 No Neuropatía Anual
1 Neuropatía Semestral
2 Neuropatia, enf.vasc, deformidad Cuatrimestral 
3 Ulcera previa, amputación parcial Mensual

Tratamiento de la ulcera del pie diabético

Desbridamiento del tejido necrotico.
Reducción de la presión a que esta sometido el pie.
Tópicos, drenajes, factores de crecimiento, cámara hiperbarica.
Tratamiento de la infección.
Revascularizacion (bypass, Angioplastia.)
Manejo medico.
Reducir riesgo de recurrencia.

Autor: Julio A. Rodriguez, MD, FACS, Phoenix A Z

Fuente: The Cardiovascular Multimedia Information Network

Ultima actualizacion: 8 de Febrero de 2007

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