ultima actualización
18 de enero del 2019

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Análisis de las diferentes patologías aorticas y su tratamiento endo-vascular

Un Aneurisma de Aorta Abdominal es aquella Aorta que mide mas de 3 centímetros máximo. En la población general su prevalencia es del 0.5%. En los hombres mayores de 60 años esta entre 4-8%. En las mujeres mayores de 60 años se encuentra fundamentalmente en 1.4%. Y la población portadora de patología vascular puede tener una prevalencia del 40%. Es 5 veces más frecuente en los hombres que las mujeres.

Etiología

Los Aneurismas ateroscleroticos (>90%) son los mas frecuentes. Los micoticos son menos frecuentes, son en general mas saculares, se rompen mas fácilmente, los aneurismas sifilíticos son en el momento actual prácticamente inexistentes y también esta la etiología traumática, por arteritis y los aneurismas anastomoticos. Estos últimos en general se están viendo con más frecuencia debido al seguimiento alejado de las cirugías practicadas previamente.

Factores de riesgo

La arteriosclerosis es el factor de riesgo mas importante, en los pacientes portadores de enfermedad coronaria la prevalencia de Aneurisma de aorta abdominal puede estar entre 33-55%. También el tabaquismo es un factor de riesgo muy importante que multiplica por 8 las posibilidades de tener un Aneurisma de Aorta Abdominal. La hipertensión, la hipercolesterolemia, son otros factores de riesgo de importancia., la diabetes no tiene valor predictivo para Aneurisma de Aorta Abdominal y si es muy importante con una historia familiar de Aneurisma de Aorta Abdominal, puede haber una incidencia de hasta el 17% de posibilidades tener un Aneurisma.

Localización

La localización mas frecuentes es la abdominal, el 95% es infra renal, los sigue en frecuencia la localización toraxica en el 23% de los casos y por ultimo en el 3.5 % de los casos la toraco –abdominal.

Clínica

La mayoría de los Aneurismas de Aorta Abdominal son asintomáticos (60%) los mismos pueden ser un hallazgo casual por ultra sonido o tomografía computada en un screening por ejemplo y el resto en la exploración física, en un examen de rutina. El 40% aproximadamente de los Aneurismas de aorta Abdominal son sintomáticos y en el 25% pueden presentarse con síntomas de ruptura. En el 10% con síntomas de compresión de otras estructuras adyacentes y en el 5% pueden traducirse clínicamente como embolias distales o por disección del Aneurisma.

Mortalidad

En los pacientes mayores de 65 años es la causa del 1-2% de la mortalidad. Y constituya la décima causa de muerte. En los aneurismas sintomáticos se produce la muerte antes del año en el 80% de los pacientes. Si el aneurisma ya ha sufrido la ruptura el 40-60% fallecen antes de llegar al hospital y la mortalidad global máxima esta próxima al 90%. Casi todos los pacientes mueren cuando se rompe un aneurisma.

Riesgo de ruptura

Cuando el aneurisma es menor de 4 cm el riesgo de ruptura es escaso pero cuando esta entre 4-5 cm el riesgo de ruptura es del 1% al año, cuando es mayor de 5 cm el riesgo del mismo es de 5 a 10 % al año y cuando crece mas de 1 cm al año el riesgo de ruptura es aproximadamente de 5 a 10 % al año. El índice de ruptura y muerte en los aneurismas mayores de 5.5 cm es aproximadamente del 16%. La mortalidad quirúrgica en la urgencia es del 80%. Sin embargo la mortalidad quirúrgica en pacientes electivos es entre el 2-6% lo que traduce la importancia del diagnostico precoz y adecuado de estos pacientes, pues, como se menciono previamente un aneurisma roto es igual a muerte. La mortalidad en el tratamiento endovascular es aproximadamente menor al 1%. Todos estos datos de alguna manera nos sugieren que los programas de screening en este tipo de pacientes están plenamente justificados. Otros datos adicionales para considerar que los programas de screening están plenamente justificados es por ejemplo que el costo quirúrgico en la urgencia es el doble que en la cirugía programada. Por lo tanto podemos concluir que el screening es costo efectivo en : hombres entre 60 y 85 años, en mujeres entre 60 y 85 años con riesgo cardio-vascular y en hombres y mujeres mayores de 50 años con historia familiar de aneurisma de aorta. ¿Qué hacemos con los aneurismas pequeños? Es decir con los aneurismas menores de 5 cm En los aneurismas pequeños es decir menores de 3 cm se recomiendan no hacer ningún tipo de seguimiento. Cuando el aneurisma esta entre 3 y 4 cm se recomienda hacer un ecografía anual y cuando esta en 4 y 4.5 cm realizar una ecografía cada seis meses. Los aneurismas mayores de 4.5 cm en el momento actual se esta recomendando realizar tratamiento lo que hasta este momento era para los aneurismas mayores de 5 cm pero ya en este momento en ese tamaño se esta sugiriendo realizar tratamiento.

Tratamiento

Existen dos tipos de tratamiento fundamentalmente para el aneurisma de aorta abdominal, la cirugía convencional y la terapéutica endoluminal. En esta charla nos vamos a centrar en la terapéutica endoluminal y fundamentalmente nos vamos a referir, con que tipo de estudios por imágenes deben ser evaluados estos pacientes El objetivo del tratamiento endoluminal es excluir el saco aneurismático de la circulación general. Para ello es fundamental que el aneurisma tenga características anatómicas que nos permitan la adecuada colocación de la endoprótesis. Es fundamental que dentro de las características anatómicas del aneurisma exista un buen “cuello” que nos permita poder anclar la endoprótesis para su adecuada fijación. Una de las contra indicaciones principales del tratamiento endoluminal es la ausencia de un sitio de anclaje de la endoprotesis, ausencia de lo que denominamos “cuello” entre la arteria renal mas inferior y el saco aneurismático, esta es una zona ( el cuello) que se debe estudiar con mucha exigencia y profundidad. Es fundamental que ese cuello tenga una pared sana y además que su diámetro se adecue a los diámetros de las endoprótesis que son habitualmente comercializadas. Otra zona importante es la zona del anclaje inferior, es decir de las ramas de la endoprótesis, ya sea en las arterias iliacas primitivas o externas. Tipos de prótesis. Existen las prótesis aorto-aorticas, aorto uni-iliacas y las bifurcadas que pueden ser con stent libre, sin stent libre, de un solo cuerpo o de varios cuerpos.

Previo al tratamiento endo-luminal

Previo al tratamiento endo-luminal es fundamental la elección de la prótesis, es decir que tipo de prótesis, si es una prótesis con anclaje transrenal, si es con stent o sin stent, son fundamentales las medidas de la misma, y luego vamos a tener que ver cual va a ser la estrategia a seguir, es decir cual es la vía de abordaje, si a la vía de abordaje femoral se le va agregar la vía braquial para tener test diagnósticos o para seguir diferentes técnicas con otros tipos de endo prótesis , en la vía de acceso ver si hay estenosis o oclusión de las arterias iliacas , ver como se va a realizar la fijación en el cuello aórtico del aneurisma, es decir como decíamos previamente transrenal con stent libre? como la mayoría de las endo prótesis en el momento actual y cual va a ser la extensión en las anastomosis distales , es decir la longitud y el diámetro de las mismas.En relación a la elección de la prótesis vamos a fijarnos en forma primordial en primera instancia en las medidas. Son fundamentales el diámetro del cuello y el diámetro también de la zona de anclaje distal ya sea de las arterias iliacas primitivas o externas. Es también importante la longitud total de la endoprotesis y también la longitud de la rama contralateral y el diámetro distal de dicha rama. Es importante también a que tipo de aneurisma nos estamos refiriendo, es decir su morfología; si el aneurisma involucra solo a la aorta abdominal o si el mismo involucra también a ambas arterias iliacas o a una sola de ellas, o si involucra también a las iliacas externas. Como mencionamos previamente las medidas del cuello son fundamentales y es por eso que necesitamos saber no solo cuanto es el diámetro de cuello sino que tenemos que saber cuanto es el diámetro por encima de las renales , a nivel de las renales y también a nivel del cuello.. Necesitamos cortes muy seriamos si es cada milímetro mejor. El diámetro que brinda la Tomografía Helicoidal, y Multislice son los considerados los más importantes en este momento para las mediciones a las cuales nos hemos referido. Hay casos, sin embargo, fundamentalmente cuando la aorta esta muy elongada o angulada que la medida de los diámetros es muy compleja y dificultosa aun con la Multislice y es por alguna de estas razones que aun en el momento actual todavía no podemos desembarazarnos de los datos que aporta la arteriografía fundamentalmente cuando se realiza con catéter de medición. Las aortas muy flexuosas y elongadas son muy difíciles de acceder con cortes axiales, siendo estos casos en los que siempre son importantes los datos que aporta una arteriografía con catéter para medición. Hay situaciones en que es fundamental la embolizacion de la arteria hipogástrica fundamentalmente cuando el aneurisma compromete la arteria iliaca y el anclaje debe realizarse sobre la arteria iliaca externa, pues sino el flujo retrogrado desde la arteria hipogástrica, sigue alimentando el aneurisma a ese nivel. Debe realizarse una embolizacion proximal de la arteria hipogástrica de manera que vía circulaciones colaterales el lecho distal de dichas arterias siga teniendo suplencia vascular, pudiéndose evitar así la producción de isquemia intestinal u otras complicaciones de las ramas de la hipogástrica por oclusión vascular (ulceras glúteas o sobre los órganos genitales externos). En la estrategia del tratamiento es fundamental también la evaluación de las vías de acceso, el diámetro de las mismas no debe ser menor de 8 mm, pues los introductores como mínimo tienen 6.5 mm de diámetro y la mayoría están alrededor de los 8 mm de diámetro. Los casos de arterias femorales comunes de pequeño diámetro (menos de 8 mm) muchas veces se realiza un by-pass temporal hacia la arteria iliaca primitiva para poder introducir el device.. Son fundamentales también los estudios de imagen para poder hacer el seguimiento de estos pacientes fundamentalmente de las potenciales complicaciones que se pueden producir , una de ellas en las vías de acceso fundamentalmente cuando había una arteria estenosada y también en los casos de arterias muy elongadas, sinuosas donde se produce por la endoprotesis la rectificación de las mismas que pueden predisponer a trombosis por lo cual el seguimiento por la tomografía multislice es muy importante para descartar en estas arterias de acceso las potenciales complicaciones. Otras de las complicaciones posibles son las migraciones de las prótesis.Para poder diagnosticarla durante el seguimiento tenemos que saber que en las prótesis con fijación supra renal, vamos a visualizar la misma por lo menos en 4,5 y/o 6 cortes por encima de las renales, y cuando no es así, este es el caso en que tenemos que sospechar que la prótesis ha caído. Esto nos hace sospechar aun aunque no haya fugas o endoleak que la prótesis ha migrado.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son las fugas o endoleak que son a las que tenemos que estar más atentos. La fuga o endoleak es la persistencia de perfusión del saco aneurismático que se produce aproximadamente en el 10% de los casos y que aproximadamente un 70% sella espontáneamente después de 6 meses.
Las fugas tipo 1 se producen a través de las anastomosis proximales y distales, las fugas tipo 2 fundamentalmente se producen a través de arterias que llegan al saco aneurismático en las zonas lumbares, puede ser la mesentérica inferior, las fugas tipo 3 son provocadas por defecto del material o en las anastomosis entre los diferentes cuerpos de la prótesis por perfusión o por ruptura de la prótesis.
Para las fugas o endoleak tipo 1 tenemos varias opciones de tratamiento: extensión de la prótesis, dilatación por balón, stent, embolizacion o conversión.
La fuga tipo 2, el 40% sella espontáneamente pero si o si a los seis meses se debe proseguir la embolizacion trans- arterial, pues se sabe que estas fugas o endoleak perpetúan la presurización del aneurisma por lo cual es obligatorio tratarlas por la posibilidad de ruptura. Hay que tratarlas con una embolizacion trans arterial.
La otra opción del tratamiento es la punción directa trans lumbar del saco aneurismático, a la altura de la fuga colocar trombina para acelerar la trombosis de dicha fuga.

La fuga tipo 3, provocada por falla del material, son consideradas las fugas más peligrosas. En general de se produce a largo plazo, el pasaje al saco aneurismático es muy grande y se necesita colocar una nueva extensión o colocar una nueva endo prótesis dentro de la que falla y en gran porcentaje de los casos la conversión quirúrgica. La fuga tipo 4 por lo general es por porosidad del material se debe a la anticoagulación, es un diagnostico que se realiza por exclusión, en general tiene la resolución espontánea pero tenemos que conocerla para saber lo que esta pasando y no tomar medidas innecesarias. Existe una fuga denominada tipo 5 que en realidad no es una fuga verdadera sino que es una endotension, es decir que es un aumento del tamaño del saco sin que comprobáramos una fuga ni con angiografía, ni con Tomografía Computada, ni con Angioresonancia. La etiología es desconocida y los casos que han terminado en cirugía han demostrado que existe una especie de seroma en la cavidad aneurismática. La medida del tratamiento es una nueva cirugía o colocar una nueva endoprotesis por dentro de esa para disminuir la porosidad de la misma. Otras de las complicaciones que pueden aparecer después del procedimiento son los kingkin o sea la arteria elongada que empieza a buscar su posición original. Las prótesis pueden no adaptarse a la nueva situación vascular, es decir la arteria que vuelve a la posición tortuosa y lleva frecuentemente a la oclusión de la rama como si “plegáramos una manguera”. También puede haber como complicaciones trombosis, en general compromete la rama izquierda de la endo prótesis y son tratadas cuando se producen en primera instancia si es posible con fibrinolisis química y angioplastia. Otro aspecto importante que tenemos que tener en cuenta en la evolución es que puede existir aire en el saco aneurismático, en general se produce un tiempo después de colocar la prótesis y se debe a que los introductores con el cual es introducida la prótesis a pesar de estar bien obturados contienen bastante cantidad de aire. Dicho aire queda atrapado durante la colocación entre la endoprótesis y la pared de la aorta ; la presencia de dicho aire no tiene importancia clínica pero hay que saber que cuando el mismo se visualiza no es igual a infección. Muchas veces la endo prótesis también produce el denominado síndrome post implante caracterizado por fiebre y leucocitosis y a veces aire como vimos previamente en le saco aneurismático En estos casos no nos tenemos que alarmar porque es muy frecuente como mencionamos previamente encontrar aire a la semana de colocada la prótesis.

Autor: Dr. Roman Rostagno

Fuente: Transcripción Conferencia Virtual,Radiología Virtual.org

Ultima actualizacion: 26 de Marzo de 2007

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