ultima actualización
27 de marzo del 2019

10.664.229 visitantes

Manejo endovascular por angioplastia de la enfermedad del  puente venoso

El  principal problema en la Angioplastia en este tipo de pacientes, radica en la embolizacion distal de múltiples debris ateromatosos y trombos asociados, material habitual encontrado en los By-Pass venosos mas antiguos.

Cuales lesiones  embolizan?

Es imposible predecir cual lesión embolizara y tampoco cual será la severidad de dicha embolizacion. Estadísticamente, una significativa embolizacion ocurre entre un 4-20 % de los casos.
En un trabajo publicado por Hong y Colaboradores, en la revista Circulation 1999.100:2400-05, donde correlacionaron el nivel de la enzima CPKMB y la mortalidad en una población con Angioplastia exitosa de 1052 lesiones en puentes venosos, constataron que 47% de los pacientes tuvieron incremento de  la CPKMB aun después de la Angioplastia exitosa y  15% tuvieron un aumento significativa de la CPKMB.
Aun  incrementos menores de dicha enzima, se correlacionaron con un significativo  incremento de la mortalidad tardía. Los incrementos significativos de la CPKMB se correlacionaron con  un 144% de incremento en la mortalidad tardía.

Cuales son las  estrategias para prevenir la embolizacion distal?

Lo mas seguro es utilizar:

Diferentes tipos de devices de protección son utilizados en la práctica diaria:

El Safer Trial demostró que tanto las lesiones cortas como las largas se benefician de la protección distal. En este Trial, se utilizo el sistema Guard-Wire vs. Control, demostrándose que en las lesiones de menos de 10 mm,hubo con el filtro una incidencia del 2.8% de eventos  mayores vs. 7.5% en el grupo control con una reducción de un 73% de los eventos con el filtro.
En lesiones entre 10- 14.8 mm. de longitud, hubo un  8.5 % de eventos con el filtro y 17% en el grupo control con una reducción de 51% de eventos y en las lesiones de mas de 22 mm. de longitud hubo con el filtro un 22 % de reducción de eventos.
La tasa de eventos mayores, en los diferentes Trials y registros (SAFER-FIRE-PRIDE-CAUTIVE –BLAZE) oscilo entre 6,7 % (Filter Wire EZ) y 11.2 % (Filter Wire EX).

Como conclusión se puede decir de los devices de protección:

Ante la pregunta si las drogas inhibidores II B, III A, tienen algún rol en este tipo de Angioplastia de los puentes venosos? se puede decir que los siguientes Trials (EPIC; EPILOG; EPI-STENT, IMPACT,  PURSUIT) demostraron que el placebo resulto mejor que dichas drogas inhibidoras anti II B, III A.
El Trial SAFER, demostró  que el device de protección embolica redujo los eventos mayores con o sin la asociación de bloqueantes anti II B  III A.

  Percusurge No Percusurge P-valor
IIBIIIA 10,1% 20,8% 0,003
No IIBIIIA 7,1% 12,4% 0,051

En conclusión, la medicación anti II B , III A, no ofrece beneficios en la Angioplastia de los puentes venosos.

En este tipo de Angioplastia habrían algunos aspectos técnicos a discutir: por ej., en relación al alambre guía, la mayoría de los autores estarían de acuerdo que las guías hidrofilicas podrían deslizar mejor a través del material friable y de esa manera haber menos  chance de desalojar y embolizar dicho material.
Las guías Extra –Support facilitan la estabilidad del  catéter guía, primordialmente en los casos no poco frecuentes, de dificultosa canulación del ostium del puente venoso.
Las guías marcadas podrían  a veces ser útiles para elegir la longitud del stent a implantar, pues es relativamente frecuente una imagen distorsionada por el “FORE SHORTENING”  del trayecto del puente venoso a las diferentes proyecciones radiológicas.
Se aconseja no predilatar antes de implantar el stent, pues esta maniobra a menudo se asocia a embolizacion distal.

En relación a la post dilatación del stent, esta es la causa mas frecuente de embolizacion distal. Solo debería  ser realizada cuando después de la implantación del stent persiste una estenosis severa y siempre debe realizarse manteniendo la protección distal.
Leborgne y Colaboradores  (A.H.J. 2003: 146; 501-6), publico un trabajo  después del seguimiento a 12 meses de 507 pacientes (672 lesiones) de Angioplastias a puentes venosos con 229/672 lesiones donde se realizo stent directo.
El stenting directo tuvo:

-un menor incremento de CPKMB (13.6% vs. 23 %) menos IAM no Q (10.5 % vs. 18.4 %) , menos revascularizacion del vaso culpable al año y mejor  fracción de eyección a 12 meses.
Sin embargo, el Safer Trial demostró que la protección embolica aun en casos de stenting directo reduce también  significativamente la tasa de eventos mayores (6 % vs. 14 %, e < 0,001)
Como 3ra conclusión, se podría decir que el stenting directo es la técnica de elección  pero los devices de protección siguen siendo aun en estos casos muy necesarios.
Otro concepto técnico importante es tratar de utilizar un “stent pequeño” es decir  de menor diámetro que el diámetro de referencia para tratar de evitar que la placa de ateroma “protruya” entre los struts del stent hacia el lumen de la vena tratando de que dicha placa permanezca con un stent mas pequeño entre los struts y la pared de la vena.
Un reporte de Sálate y Colaboradores (Washington Hospital Center 2006) sobre la tasa de revascularizacion de la lesión culpable a un año en 72 pacientes con Angioplastia de puentes venosos, demostró que en lesiones con un área mínima intra-stent por Ivus (mm.2) de menos de 5 mm2, la tasa de revascularizacion de la lesión culpable fue de 19%, en las lesiones entre 5-6 mm2 fue de 6.3 % y en las lesiones de mas de 6 mm2 fue de 5.4 %.
En un trabajo presenta en el American Journal of Cardiology 2004, 93: 863 968, con el titulo de tratamiento agresivo del puente venoso por Angioplastia se evaluaron 226 pacientes con Angioplastia  guiada por Ivus (176 pacientes con área intra-stent menos al área de referencia y 50 pacientes con un área intra-stent mayor que el área de referencia.

  Tratamiento conservador Tratamiento Agresivo P
IAM 8 26 0,003
Muerte 13 15 0,3
Revasc.lesion Culpable 17 29 0,08
Eventos Mayores 20 39 0,2

Estos resultados apoyan la hipótesis de implantar stents mas pequeños que los vasos de referencia y ser lo menos agresivo en el implante.

Otro  reporte de Chun y Colaboradores (Washington Hospital Center) presentando en el CRT 2006, sobre el pronostico a 6 meses de la Angioplastia a los puentes venosos  con stent con drogas vs. Stent convencionales, no demostró diferencia de mortalidad (4.1 vs. 3.5 %)  y en IAM no Q pero si diferencias significativas a favor de los stents con  droga  en IAM no Q (8.2 % vs. 25.3 %) revascularizacion de la lesión culpable  2.1 % vs. 7.0 %, revascularizacion del vaso culpable (4.2 % vs. 11.5 %) y revascularizacion del vaso culpable y/o eventos mayores (8.3 % vs. 14 %).
Como 4ta  conclusión, se podría decir que el stent más pequeño que el diámetro de referencia del puente venoso provee un lumen efectivo con menos chance de embolizacion distal.

No se incrementa la tasa  de reestenosis si el área final por Ivus intra-stent es mayor de 6 mm2.
Otro tema motivo de controversia es si después de realizar el stenting de una lesión severa deberían ser tratadas lesiones que son mas leves o moderadas.
A pesar de un buen resultado en la Angioplastia a una lesión severa en un seguimiento a mediano plazo (1 ½ año) 68.1 % de los pacientes estaba  libre de eventos mientras 16.8 % habían tenido que ser sometidos a revascularizacion de la lesión culpable y otro 15.1 % no había tenido revascularizacion de la lesión culpable.
Como ultima conclusión, habría que seguir discutiendo si las lesiones leves o moderadas de los By-Pass venosos deberían  también ser sometidas a stenting.

Autor: A. Pichard:MD

Fuente: Management of SVG Disease

Ultima actualizacion: 05 DE MAYO DE 2007

© hemodinamiadelsur.com.ar es desarrollado y mantenido por ASAP Web | Consultoria de sistemas
Acuerdo con los usuarios
Get Adobe Reader Get Adobe Flash Player