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27 de marzo del 2019

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Tratamiento endovascular de las hemorragias digestivas

La oclusión transcatéter percutánea o embolización de los vasos esplácnicos es usada, por un lado para controlar los sitios de sangrado a nivel del Tubo Digestivo, o también puede ser usado para devascularizar los neoplasmas. Aunque estos procedimientos podrían ser realizados fácilmente con las diferentes técnicas de embolización, algunos problemas están asociados con su uso. Estos problemas están centrados, principalmente, en las siguientes preguntas:

  1. Qué materiales embolicos deberían ser usados y por qué?
  2. ¿Cuáles vasos deberían ser ocluidos en forma segura, sin causar complicaciones isquemicas?
  3. ¿Cuál técnica debería ser usada  para inyectar el material embolico en el vaso deseado?

Es difícil resolver el problema de qué material embolico debería ser usado, debido a que el material ideal no ha sido todavía encontrado, y hay una amplia variedad de materiales embolicos para elegir. Una de las soluciones puede ser usar un pequeño grupo de materiales embolicos que sean capaces de producir, uno u otra, oclusiones de largo o corto término en vasos pequeños, medianos o grandes. A través del uso repetido de estos materiales uno podría adquirir la experiencia requerida para usarlos en forma rápida y segura. Qué material específico embolico debería ser usado? depende primordialmente del tamaño del vaso a ser ocluido, y si se desea obtener una oclusión a corto o largo plazo. Los materiales de embolización más comúnmente usados para oclusión permanente son los coils de acero inoxidable, las micropartículas de Polivynil- alcohol, microesferas, etanol absoluto o balones para desplegar. Los materiales de oclusión temporaria pueden ser los balones de oclusión o partículas de gel foam (esponja de gelatina absorbible).

Hemorragia digestiva alta

Embolización de arteria Gástrica izquierda

Las partículas de gelfoam? deberían ser usadas para ocluir la arteria gástrica izquierda en el manejo del sangrado de úlceras gástricas, úlceras de stress, lesiones de Mallory-Weiss y gastritis.En el sangrado difuso se sugiere utilizar Vasopresina (Pitresin), algunos autores usan Adrenalina. En  estos casos siempre debe esperarse 30 minutos luego de la administración de la droga pues la intensa vasoconstricción no permite visualizar la zona de sangrado ( si el mismo persiste).

Debido a que el propósito de la oclusión es controlar el sangrado hasta que la patología a tratar cicatrice, no hay necesidad de ocluir la arteria gástrica izquierda en forma permanente.

Los materiales de embolización permanente podrían tener que ser usados si las partículas de gelfoam fracasan en controlar el sangrado.

Para ocluir a la arteria gástrica izquierda, primero se debe realizar una arteriografía para verificar la correcta posición del catéter y asegurar que el vaso a ser ocluido es realmente  el que esta dándole suplencia vascular al sitio de sangrado. Una inyección de material de contraste a una velocidad de 2 a 4 mililitros por segundo para un volumen total de 15 a 20 mililitros,  es lo habitualmente utilizado para la arteriografía selectiva de la arteria gástrica izquierda. Las partículas de gelfoam que miden, aproximadamente, 1 x 1 milímetros (catéteres de 4-5 fr) pueden ser inyectadas a través de catéter bajo control fluoroscópico para la embolización. Después de la inyección de las partículas a través del catéter es importante inyectar unos pocos mililitros del material de contraste diluido, para evaluar el estado del flujo sanguíneo en la arteria y asegurar que la punta del catéter permanece en el lugar adecuado.En el momento actual la utilización de catéteres guía y microcateteres hacen el procedimiento mucho mas amigable.

Es realmente un procedimiento lento, laborioso, pero necesario cuando se emboliza a pequeños vasos, para poder prevenir el reflujo de las partículas desde la arteria gástrica a la circulación que la rodea. Cuando el flujo sanguíneo de la arteria gástrica izquierda se hace lento, se debe detener la embolización y obtener una nueva arteriografía. Debido a que algunas  de las ramas arteriales esta ya ocluida, la angiografía post embolización requerirá un volumen de material de contraste más pequeño (2 mililitros por segundo para un total de 8 mililitros). Si el sangrado persiste, se debe re evaluar el flujo sanguíneo de la arteria gástrica izquierda inyectando material de contraste a través del catéter, siempre bajo fluoroscopia. Si sigue habiendo un flujo adecuado a través de la arteria, es seguro continuar con la embolización con partículas de gelfoam .Si el flujo es muy lento, sin embargo, lo aconsejable es suspender la embolización y ocluir la arteria con un coil, si queremos prevenir el reflujo de partículas de gelfoam en la circulación que lo rodea, esta última maniobra no es sugerida por todos los autores.

La oclusión de la arteria gástrica izquierda determina complicaciones isquémicas en forma muy infrecuente, pues las arcadas determinan que haya gran circulación colateral lo que favorece realizar una embolización con poco riesgo.A diferencia de la hemorragia digestiva baja, el sangrado  activo no  es un prerrequisito para embolizar pues como se menciono previamente las colaterales permiten una segura embolización y la utilización de microcateteres hacen el procedimiento mucho mas facil.La embolización “ a ciegas” es frecuentemente realizada en la A. Gástrica izq. y mas aun en  la A: Gastroduodenal cuando no se encuentra sangrado activo. Sin embargo, las complicaciones que han sido reportadas incluyen el infarto de estómago, del bazo, del hígado y del duodeno. Algunos de los casos reportados hablan de que la embolización estuvo asociada a la infusión de vasopresina en el tronco celíaco, lo cual comprometió, probablemente, el flujo sanguíneo en el resto del estómago.

Otros autores describieron el infarto gástrico, después de la embolización de la arteria gástrica izquierda en pacientes que habían estado sometidos a gastrostomías, esplenectomías y piloroplastia?  La embolización de la arteria gástrica izquierda puede provocar un infarto gástrico cuando la circulación colateral esta comprometida, ya sea por una cirugía previa o la asociación de la embolización de la arteria gástrica con la infusión de vasopresina. En estas circunstancias se deben adoptar precauciones para ocluir la menor cantidad de arterias del estómago posibles.

Arterias Gastroduodenal y Pancreático Duodenal

Estas arterias son las más comúnmente embolizadas (en general, con partículas de gelfoam y/o microparticulas) para controlar hemorragias duodenales, generalmente en enfermedades ulcerosas. La embolización de estos vasos necesita un cateterismo super selectivo de ambas: la arteria Gastroduodenal y la arteria Pancreático-Duodenal inferior. Desafortunadamente, esto no es siempre posible debido a la presencia de variantes anatómicas, arteriosclerosis o a la extrema tortuosidad de estas arterias. En general, para ocluir la arteria Gastroduodenal se utilizan coils. La suplencia vascular de los sitios sangrantes en el duodeno es determinada, fundamentalmente, por la arteria Pancreática duodenal inferior. Estas arterias, en general, son ocluidas con partículas de gelfoam o microparticulas

En general hay pocas complicaciones reportadas en la literatura en la embolización de estas arterias, excepto cuando se realizan procedimientos muy prolongados, necesarios para cateterizar estos vasos, o se produce reflujo de los materiales embolicos en los órganos que lo rodean. En el curso de la embolización de la circulación duodenal, la porción proximal de la arteria Gastroepiploica derecha  puede ser ocluida, sin embargo esto, en general, no produce complicaciones isquémicas, pues la arteria Gástrica izquierda y la Gastroepiploica? izquierda proveen circulación colateral al estómago, esto puede no suceder en pacientes que tienen una esplenectomía previa o una cirugía gástrica o pancreática.

Arterias Mesentéricas

La embolización  de la circulación arterial Mesentérica es frecuentemente considerada cuando la infusión de vasopresina falla en controlar el sitio de hemorragia. Sin embargo, cada vez se publican más reportes de infartos colonicos después de la embolización de la arteria mesentérica superior, lo que indica que esta no es una complicación infrecuente y que debe ser tomada muy en cuenta si la embolización es considerada en el tratamiento, por ejemplo, de lesiones angiodisplásicas  o diverticulares sangrantes. Varios casos de infarto de ciego han sido reportados como resultado de embolizar la arteria Ileo cólica. En casi todos los casos, las ramas anastomoticas colaterales de la arteria Ileo cólica distal fueron también ocluidas. Es importante, en este tipo de embolización, tratar de preservar las ramas anastomóticas colaterales de la arteria Ileo cólica. En general es aconsejable ocluir solo una de las ramas Ileo cólicas responsables de suplir a la zona de sangrado, dejando el resto de los vasos colaterales de las arterias Ileo cólica y cólica derecha, intactos. No en forma infrecuente, sin embargo, puede ocluirse la rama responsable del sangrado, no produciéndose el infarto, pero al poco tiempo el paciente puede resangrar, debido al desarrollo de vasos colaterales hacia la lesión angiodisplásica.

La embolización a nivel  de los vasos  rectos provoca mucho más chance de infarto intestinal, lo que no  sucede cuando la embolización involucra ramas marginales.

Si se utilizan micropartículas se sugiere un tamaño de 150-200mic, siempre con microcateteres, diluyendo 20cc de material  de contraste con 20cc de Suero  Salino, inyectando lento  0,1cc por vez. Cuando la embolización no  es  técnicamente posible (zona de sangrado muy distal con vasos muy finos) debe siempre considerarse la administración de vasopresina.

Debido a numerosos reportes y la ausencia de datos que apoyen el hecho de que el colon puede ser embolizado seguramente sin temor al infarto, el sangrado de las lesiones diverticulares o angiodisplasicas, es mejor manejado  con vasopresina  o con cirugía. Sin embargo, debe tenerse en cuenta, que una colectomía de emergencia tiene una mortalidad, aproximada, al 20%. Aún, aunque la embolización puede acarrear un riesgo incrementado de infarto intestinal, podría ser utilizado como un método de controlar el sangrado hasta que el paciente pueda ser estabilizado para un procedimiento quirúrgico electivo. La decisión de usar la embolización, bajo tales circunstancias, como se comprenderá, debe ser individualizada para cada paciente. No existen demasiados datos en la literatura para determinar si, las arterias de yeyuno y el ileon,  pueden ser ocluidas sin riesgo de infarto, quizás los sitios de sangrado del intestino delgado con suplencia vascular por la arteria mesentérica superior, sean mejor manejado quirúrgicamente, esto también esta asociado a un problema, pues el segmento preciso del intestino delgado que esta sangrando es, habitualmente, difícil de encontrar en el momento de la laparotomía.

Sobre este problema se han descripto algunos métodos para la localización intraoperatoria de los sitios de sangrado, que consiste en cateterizar la arteria mesentérica superior, en el laboratorio de cateterismo y, una vez localizado el vaso que le da suplencia vascular  al sitio sangrante, se cateteriza super selectivamente el vaso con microcatéter, y en el momento de la cirugía se inyecta un mililitro de azuldemetileno , el cual en general tiñe la zona sangrante y le permite al cirujano identificar la zona “target”.

Autor: Amil J.Gerlock MD, Mansour Mirfakhraee MD

Fuente:GEST 2007 (Global embolizationSymposium and technologies Barcelona, Spain, April 25-27, 2007

Ultima actualizacion: 17 DE AGOSTO DE 2007

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