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18 de enero del 2019

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Control del sangrado gastrointestinal con vasopresina

Vasopresina, mecanismo de acción. La vasopresina u hormona antidiurética es producida por el hipotálamo y su reservorio esta en la hipófisis, en su sector posterior.
Causa vasoconstricción por acción directa sobre el músculo liso a las arteriolas  y capilares. Debido a que la vasopresina no afecta a los alfa receptores, los agentes bloqueantes alfa no interfieren con su acción. Los vasos que tiene mayor respuesta a la acción vasoconstrictora de la vasopresina son: el lecho vascular mesentérico superior y las arterias gastroduodenal, gástrica izquierda, esplénica, gastroepiploica, renal y arterias coronarias. Las arterias intrapancreáticas y hepáticas muestran poca respuesta vasoconstrictora después de infusión de vasopresina en el eje celíaco.
La vasopresina también causa contracción del músculo liso del tracto gastrointestinal, y como agente antidiurético, causa reabsorción del agua en los tubulos distales de los riñones.
El efecto de la vasopresina es, generalmente, reversible dentro de los 20-30 minutos después que su administración es detenida.

Efectos colaterales

Estos resultan de la vasoconstricción coronaria, de la intensa vasoconstricción del eje vascular celíaco y mesentérico superior, del incremento en la motilidad intestinal y el efecto antidiurético y depresivo miocárdico de la droga.

Reacciones adversas

Estas incluyen:

  1. Bradicardia, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular, isquemia miocárdica que puede llegar hasta el infarto, reducción del gasto cardíaco, angina de pecho e hipertensión.
  2. Cólicos abdominales e isquemia intestinal.
  3. Retención de agua e hiponatremia?
  4. Palidez cutánea de las extremidades distales, y en caso de pacientes con arteriopatía obstructiva severa puede provocar la gangrena del pie.
  5. Trombosis de las arterias mesentérica y gástrica izquierda.

Para el control del sangrado gastrointestinal la vasopresina la administramos (0,2 a 0,4 unidades por minuto) a través de un catéter (microcatéter) colocado lo más cercano al sitio de sangrado como sea posible. La velocidad de la dosis, por encima de 0,4 unidades por minuto, parece incrementar los efectos colaterales sistémicos sin aumentar la eficacia. La vasopresina es administrada en una solución que contiene 0,4 unidades por mililitro. Es preparada agregando 100 unidades de vasopresina a 250 mililitros de dextrosa al 5% en agua. La velocidad de administración de 0,2 a 0,4 unidades por minuto es dada infundiendo 30-60 mililitros por hora de esa solución. La infusión de más de 1 mililitro por minuto no es usada para prevenir complicaciones de sobrecarga de fluidos provocadas por los efectos antidiuréticos de la vasopresina. Se recomienda comenzar con una infusión de 0,2 unidades por minuto (30 mililitros por hora).
Una angiografía debe ser realizada 20 minutos después de que la infusión es comenzada, para observar los siguientes hallazgos:

  1. Si la hemorragia ha sido controlada o persiste.
  2. Si hay arterias que se opasifiquen en la región del sitio de sangrado.
  3. Que en los vasos donde se infunde la droga solo se observa una moderada reducción de su calibre, sin perdida de la fase angiográfica y capilar del lecho vascular.

Si el sangrado persiste y el lecho vascular al cual se ha infundido no esta globalmente contraído y encontramos los criterios de que todavía se llenan las arterias en el sitio de sangrado, y que solo hay una moderada reducción en el calibre de los mismo, sin pérdida de la fase angiográfica venosa y capilar, entonces, aumentamos la dosis a 0,4 unidades por minuto (60 mililitros por hora). De nuevo realizamos una angiografía a los 20 minutos después de comenzada esta infusión. Si la angiografía muestra que la hemorragia se ha controlado sin observarse una intensa constricción del lecho vascular, continuamos la misma infusión por 24 a 36 horas. Recién entonces reducimos la velocidad de infusión al 50% de lo que la veníamos administrando y continuamos por otras 24 horas. Una vez que esto es realizado, detenemos la infusión de vasopresina y dejamos el catéter en posición  por 8 a 12 horas más. El catéter es cuidado que persista permeable con una infusión constante de ½ mililitro por minuto de suelo salino.
Antes de realizar una angiografía post infusión, debemos remover del catéter la vasopresina para asegurarnos de que un bolo de vasopresina no es inyectado junto al material de contraste. La posición del catéter debe ser chequeada diariamente durante la infusión, para estar seguro de que no esta fuera del lugar en que fue dejado. Esto puede ser realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, realizando una radiografía simple abdominal, con simultánea inyección del material de contraste a través del catéter de infusión.

El control del paciente durante la infusión debe ser realizado en una unidad de cuidados intensivos, monitorizando el balance de líquidos, el gasto urinario y un ionograma diario. El disbalance entre la retención de agua y electrolitos es manejado con diuréticos y reemplazo de electrolitos. El monitoreo continuo cardiaco es fundamental para detectar bradicardias y arritmias. Si cualquiera de estos efectos colaterales ocurre debe ser suspendida la infusión de vasopresina.

Autor: Amil Gerlock, JR, M D, Mansour Mirfakhraee,M,D

Fuente: Essentials of Diagnostic and Interventional Angiographic Techniques

Ultima actualizacion: 17 DE AGOSTO DE 2007

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