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23 de mayo del 2019

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Angioplastia coronaria de tronco de coronaria izquierda protegida distal de trifurcación

Técnica

Se visualiza estenosis severa distal en trifurcación que involucra el origen de la Descendente Anterior (protegida por anastomosis mamario-coronaria izq.) , el ostium de un ramo Intermedio que irriga una extensa zona de la pared libre y también el ostium de una Cx. de relativamente poca importancia anatómica. Sin embargo la perfusión del bypass Mamario irriga primordialmente el ápex, sin visualizarse opacificacion retrograda lo que hace que tratar de “no perder” en la angioplastia dicho vaso era muy importante.

La trifurcación es Medina 1-1-1-1. Se eligió una técnica de stenting provisional dirigiendo el stent hacia el ramo Intermedio.

Cuando se enfrenta una trifurcación se tiene que elegir cuál es el vaso más importante de la trifurcación y cual el menos importante, que seria el que se tendria que sacrificar eventualmente.. Es difícil priorizar los 3 vasos de la división, siempre se prioriza el vaso principal,( tronco , vaso principal y secundario) y hay que decidir a que vaso se le va a prestar menor atención. En este caso, aun aunque había potencialmente chances en algún momento del procedimiento de ensayar un doble stenting, igual se trabajo en primera instancia con estrategia provisional. Esto se debe primordialmente a que si hay que implantar un segundo stent (entre las diferentes técnicas posibles) se recomienda una técnica en T y Tap (técnica de protrusión) en la cual se le brinda una optima cobertura a la rama de división o secundaria.

Desde que se introdujo esta estrategia en la práctica de los autores se ha reducido el número de pacientes recibiendo doble stenting. Una de las ventajas de trabajar con técnica provisional es que frecuentemente uno puede obtener un resultado sorprendentemente bueno (solo con esta técnica).Durante el procedimiento, se puede observar que con un simple balonamiento de la rama de división y/o secundaria, estas se pueden abrir satisfactoriamente. A pesar que en términos de relevancia, la rama de división mas importante (en este caso) era la Descendente Anterior ,como estaba protegida por la anastomosis Mamaria se eligió como vaso de división más importante el ramo Intermedio, aprovechándose a su vez a dilatar otra lesión en su 1/3 medio.

De cualquier manera, como los sectores proximal y medio de la Descendente Anterior no estaban bien perfundidos en forma retrograda por la anastomosis mamaria era fundamental cuidar la permeabilidad de la DA con un buen flujo TIMI. Se debe elegir un catéter guía de buena luz, en este caso como se eligió la vía de acceso Radial los autores usaron un catéter guía 7,5 fr sin introductor, una buena técnica para usar catéteres guías de buena luz en relación con el diámetro de la A. Radial. Nosotros en general utilizamos la vía Femoral y elegimos un catéter guía 8 Fr. Se colocaron 3 guías BMW en las 3 ramas. Se realizo kissing balloon en el ramo Intermedio y la DA, utilizándose balones no complacientes, de menor diámetro que el de referencia, implantándose en primera instancia un stent farmacológico 2,75mm por 14mm en la lesión distal y posteriormente un stent farmacológico de 3mm de diámetro por 38mm de longitud tratando de cubrir todo el Tronco hacia el Ramo Intermedio. Las arterias DA y Cx. permanecieron permeables sin lesiones severas.

Quizás la CX permaneció permeable, sin lesiones, por su nacimiento en 90 grados en relación al Tronco. En dichos casos, la desviación de la carina es mínima, sin embargo el ángulo de nacimiento de la DA era muy agudo, pero quizás la predilatacion fue la que impidió su compromiso con estenosis critica y/o oclusión. Se recruzaron ambas ramas ( Da Cx.) con la técnica de pull back, es decir, preformaron la punta de una guía ( puede ser BMW o Hidrofilica) con la forma de un “gancho” y la llevaron bien distal en el ramo intermedio, la fueron retirando (pull back) tratando de entrar en los Struts mas distales del stent hacia el ramo secundario y sin el riesgo de pasar por “ debajo” entre el stent y la pared y/o por los Struts proximales.SE procedió a dilatar el Tronco con un balon semicomplaciente de 4mm de diámetro por 9mm de longitud a alta presión, en lugar de un balon no complaciente pues la semicomplacencia permite que el balon se “adapte” al diámetro y forma del tronco sin provocar mucha injuria También postdilataron el ramo Intermedio , esta vez con un balon no complaciente pues el ramo estaba calcificado con mucha ateromatosis y el riesgo de disección o rotura hubiera sido mayor.

Optimizaron el resultado en las ramas secundarias con Trissing balon , eligiendo un balon de 3mm Para el ramo intermedio,2,5mmpara la DA y 2,0mm para la CX.

Como el procedimiento se realizo sin control con IVUS, y ante la preocupación de la probable mala aposición de los Stents debido al “mismatch” entre el Tronco y las ramas de división, chequearon con OCT (Tomografía por Coherencia óptica) que demostró buena conformación de los Stents en el Tronco con buena aposición.

Fuente: Material extraído de MEDSCAPE: Bifurcation Stenting in a Patient With Prior CABG

Ultima actualizacion: 11 DE FEBRERO DE 2013

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