ultima actualización
18 de enero del 2019

10.563.160 visitantes

Angioplastia coronaria de bifurcación (tips-tricks)

Stenting Provisional y Tap stenting

Estenosis larga severa de A. Descendente Anterior (vaso principal) involucrando una importante rama Diagonal (ramo secundario) con severa estenosis ostial. (Medina 1-1-1)

Cualquiera sea el tipo Medina de bifurcación y la técnica a desarrollar siempre se colocan 2 guías (vaso principal y secundario). La guía en el ramo secundario da más opciones y además es una buena referencia, pues si la rama se ocluye durante el procedimiento, siempre se sabe donde está ubicada. También facilita el “recruce” debido a los cambios que provoca en el ángulo de salida del ramo secundario. Los autores usan la guía en el ramo secundario, “encarcelada”(jail wire)en forma standard. Indudablemente es un caso discutible para un Stenting provisional, pero nos sirve para explicar la técnica si se adoptara esa estrategia. Quizás una técnica de 2 Stents seria la más segura. Supongamos se intentara una técnica Provisional se debería colocar 2 guías “floppy” (BMW), deberíamos dilatar ambos vasos, colocar el stent en el vaso principal y según el resultado, si es aceptable, finalizar el procedimiento y si se complica colocar un segundo stent en el ramo secundario. También se pueden usar guías hidrofilicas, sobretodo en estenosis muy críticas, aunque algunos autores las desaconsejan por el peligro de “remover” la cubierta hidrofilica. Nosotros la hemos utilizado frecuentemente, sin incidentes de ningun tipo. Se trata de elegir siempre un stent con Struts bien abiertos, para una menor posibilidad de ocluir el ramo secundario y primordialmente para facilitar el recruce. En Europa aun con enfermedad ostial del ramo secundario se tiende a no dilatarlo por el riesgo de disecarlo y el desafío posterior para el recruce. En estos casos, si elegimos la estrategia provisional, siempre predilatamos. El cutting balon solo se sugiere usarlo en lesiones calcificadas. Un Scoring balon tiene mejor perfil y se adaptaría mejor al ostium.. Como las lesiones ostiales tienden a ser fibroticas, un Angiosculpt expande el ostium un poco mejor.

Siempre dejamos la guía “encarcelada” al implantar el stent en la rama principal, pues puede estar “conteniendo” un flap de disección y si la retiramos puede ocluirse la rama secundaria

Además si se ocluye, al no haberla sacado mantenemos la “referencia”, i si no podemos recruzar el stent, a veces se tiene éxito tratando de pasar por la misma guía un catéter balon pequeño (1,25mm), empujando entre los Struts y la pared del vaso para entrar a la rama secundaria, dilatarla, es decir reabrirla, estabilizando al paciente y así tener todo el tiempo para volver a recruzar con otra guía a través de los Struts. El diámetro del stent a implantar depende del diámetro distal del vaso.. En general el desplazamiento de la carina con potencial oclusión del ramo secundario se produce cuando se elige como diámetro del stent el diámetro proximal del vaso principal. Se uso un stent 2,75mm por 30mm de longitud y luego se realizo un kissing con un balon 2,0mm para el ramo secundario y 3,0mm para el vaso principal, usando siempre balones no complacientes.

Cuando dejamos la guía “enjaulada “usamos presiones no muy altas para implantar el stent en el vaso principal aun sabiendo que con las presiones más altas es cuando mejor se abren los Struts del stent. Para el sector proximal del stent del vaso proximal usaron la técnica de “optimización proximal” pues en general el stent queda mal apuesto, debiéndose usar en este caso un balon de 3,0mm.Esta maniobra apone mejor el sector proximal del stent y facilita el pasaje a la rama secundaria, para el kissing usamos balones no complacientes, tratando además de no ir muy distal en el ramo secundario.

Se debe calcular el diámetro de los balones para el kissing según la ley de Murray,(diámetro distal del vaso principal +diámetro vaso secundario por 0,67) en este caso se debería usar el diámetro del stent del vaso principal y 1/3 del ramo secundario. La preocupación es no “disecar” el sector proximal el vaso principal. Si el resultado después del kissing es el adecuado, ahí se debería finalizar el procedimiento. En este paciente una vez realizado el Kissing, luego de retirar los balones, comenzó con angor, ST lateral( isquemia de Diagonal) lo que obligo a implantar un segundo stent. Si el ramo secundario se ocluye y/o queda una lesión severa o con flujo lento anterogrado se puede recurrir a 3 técnicas:

  1. Crush Reverse
  2. Culotte
  3. T Stenting con protrusion (Tap)

Los autores prefirieron esta última técnica. Lo inicial, es recruzar el stent con otra guía hacia el ramo secundario, dilatar lo mejor posible los Struts y entonces atravesar con el segundo stent los Struts hacia la luz del ramo secundario ( se implanto otro stent farmacológico de 2,25mm de diámetro por 18mm de longitud), retirarlo un poco hacia la luz del vaso principal (1-2mm) para estar seguro de cubrir la carina.

Es muy importante concomitantemente dejar un balon en el vaso principal. Una vez implantado el stent, retirar un poco más el balon del ramo secundario hacia la luz del vaso principal y realizar el Kissing balloon. El procedimiento finalizo con excelente resultado final final.

Fuente: Material extraido de Medscape: An Elderly Man With AF and a Bifurcation Lesion CME

Ultima actualizacion: 11 DE FEBRERO DE 2013

© hemodinamiadelsur.com.ar es desarrollado y mantenido por ASAP Web | Consultoria de sistemas
Acuerdo con los usuarios
Get Adobe Reader Get Adobe Flash Player